통합 케어(Integrated Care)와 지역 기반 실천: 고령사회를 위한 지속 가능한 해법

 

1. 통합 케어란 무엇인가?

‘통합 케어(Integrated Care)’는 단순히 의료와 복지를 나란히 제공하는 것이 아니라, 서비스 간 단절을 없애고 환자의 관점에서 하나의 유기적인 흐름으로 제공되는 연속적 지원 체계를 의미합니다. 특히 고령자, 장애인, 만성질환자처럼 복합적인 건강·사회적 문제가 얽힌 사람들에게는 단편적인 진료나 돌봄만으로는 충분치 않습니다. 통합 케어는 환자의 치료 이력, 사회적 환경, 기능 수준 등을 고려한 **맞춤형 케어플랜(Care Plan)**을 수립하고 이를 지속적으로 관리함으로써 재입원률을 줄이고 삶의 질을 높이는 데 핵심적 역할을 합니다.

세계보건기구(WHO)는 통합 케어를 **“사람 중심의 서비스 전달 방식”**으로 정의하며, 특히 환자의 자립능력 유지와 지역사회 내 건강한 삶을 목표로 한다고 강조합니다. 이는 단순한 서비스 통합을 넘어 거버넌스, 인력, 정보, 재정 등 시스템 전반의 통합적 접근을 필요로 한다는 점에서 복지국가 정책의 전환점을 의미합니다. OECD 국가들 또한 ‘Value-Based Healthcare’를 추구하며 통합 케어의 도입을 가속화하고 있으며, 이와 같은 흐름은 한국의 커뮤니티 케어 정책에도 많은 시사점을 주고 있습니다.

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2. 지역 기반 실천의 중요성

통합 케어가 성공적으로 작동하기 위해서는 **지역사회 기반(Locality-Based)**에서 실질적 실천이 이루어져야 합니다. 중앙 정부 주도의 일괄적인 정책만으로는 각 지역의 인구 구조, 자원, 건강 격차를 반영하기 어렵기 때문입니다. 지역 기반 실천은 주민의 생활권 내에서 건강·복지·돌봄 서비스가 유기적으로 작동하도록 만들며, 이는 ‘생활권 통합 서비스’로 불리기도 합니다.

예를 들어, 일본의 지역포괄케어 시스템은 65세 이상 인구 비율이 28%를 넘는 초고령 사회의 대응 전략으로 주목받습니다. 일본은 의료, 간호, 복지, 주거, 생활지원 서비스를 하나의 생활권 내에서 통합적으로 제공함으로써 **“병원이 아닌 집에서의 삶”**을 지원합니다. 이는 시설 중심의 케어에서 탈피하여 지역사회 안에서 자립적으로 생활할 수 있도록 돕는 모델입니다.

한국 또한 보건복지부 주도로 ‘커뮤니티 케어 선도사업’을 추진하고 있으며, 지자체 중심의 모델을 실험 중입니다. 그러나 아직도 보건-복지-요양의 분절된 구조, 인력 부족, 예산 독립성의 한계 등 제도적 장벽이 많습니다. 이에 따라 실효성 있는 지역 기반 실천을 위해서는 지역 의료기관, 민간 복지기관, 주민조직 등이 참여하는 거버넌스 구축과 지속 가능한 재정 모델이 병행되어야 합니다.

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3. 통합 케어 실현을 위한 핵심 요소

통합 케어는 단순한 서비스 나열이 아닌, 이용자의 삶 전반에 걸친 통합적 관리와 조정이 핵심입니다. 이를 위해서는 먼저 **다학제 팀(Multidisciplinary Team)**의 구성이 필수입니다. 의사, 간호사, 사회복지사, 작업치료사, 영양사, 심리상담사 등 다양한 전문 인력이 협력하여 포괄적 케어플랜을 수립하고 실천하게 됩니다. 이들은 팀 기반으로 정기적으로 회의를 하며, 환자의 건강 상태와 사회적 요구 변화에 맞춰 서비스를 조정합니다.

또한 **케어 코디네이터(Care Coordinator)**의 역할이 매우 중요합니다. 코디네이터는 서비스 간 중복이나 누락을 방지하고, 이용자가 겪는 행정적 불편과 정보의 단절을 해소하는 중재자 역할을 수행합니다. 일부 국가에서는 간호사나 사회복지사 출신 전문가가 이 역할을 담당하며, 지역보건소나 케어센터를 거점으로 활동합니다.

디지털 기술의 활용도 점차 중요해지고 있습니다. 예를 들어 **전자건강기록(EHR)**이나 통합 정보관리 플랫폼은 의료-복지 데이터를 안전하게 공유하여 실시간 협업을 가능하게 합니다. 나아가 AI 기반 위험 예측 시스템이나 IoT 기기를 통한 원격 건강 모니터링도 통합 케어의 실현을 돕는 핵심 도구가 되고 있습니다. 이러한 기술은 특히 거동이 불편하거나 농촌에 거주하는 고령자의 서비스 접근성을 개선하는 데 기여합니다.

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4. 국내외 사례와 정책 동향

국내에서는 2018년부터 보건복지부의 커뮤니티 케어 선도사업이 시작되었으며, 전라북도 전주, 경기 화성, 경남 창원 등 일부 지자체에서 지역 맞춤형 통합 케어 모델이 시범적으로 운영되고 있습니다. 예를 들어 전주는 방문간호·주거환경 개선·영양지원 등을 통합한 케어플랜을 운영하고, 지역의 보건소·주민센터·민간기관이 연계하여 실무를 수행합니다. 하지만 제도 정착에는 아직 갈 길이 멀며, 특히 복지 인력 부족, 지자체 간 역량 차이, 예산 연계 미비가 문제로 지적되고 있습니다.

해외에서는 **영국의 ICS(Integrated Care System)**가 대표적입니다. 이는 NHS(국가의료서비스)와 지방정부가 협력하여 예산을 공동 운영하고, 지역 기반의 케어 제공을 통합적으로 계획하는 방식입니다. ICS는 단순한 의료서비스 개편이 아니라, 건강불평등 해소와 사회적 처방(social prescribing)까지 포괄하는 혁신 모델로 평가받고 있습니다.

덴마크는 지방자치제 기반의 보건복지 융합 모델로 유명합니다. 모든 보건서비스가 시청 관할로 통합되어 있으며, 지역 거주 노인의 상태를 모니터링하는 ICT 기반 플랫폼을 통해 조기 개입 및 자립 지원을 강화하고 있습니다. 또한 **독일의 Pflegeversicherung(장기요양보험)**은 가족 중심의 간병 부담을 줄이기 위해 다양한 지역 돌봄 자원과 전문 요양기관을 연결하는 제도적 장치를 마련하고 있습니다.

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5. 향후 과제와 제언

통합 케어의 정착을 위해서는 먼저 관련 법률 간 연계와 제도 간 칸막이 제거가 필요합니다. 현재 한국은 보건·복지·요양·주거·장애 등 관련 서비스들이 각기 다른 부처, 법률, 예산체계에 의해 운영되고 있어 실질적 통합이 어렵습니다. ‘통합 케어 기본법’과 같은 새로운 입법 틀을 통해 전략적 조정 체계와 재정 유연성 확보가 중요합니다.

또한 인력 양성이 장기적으로 핵심 과제가 될 것입니다. 지역기반 케어는 단순 인력이 아닌, 지역사회 이해와 통합적 사고를 가진 전문가가 필요합니다. 이에 따라 복지대학, 간호대학, 보건행정학과 등을 중심으로 커뮤니티 케어 전문 트랙을 마련하거나, 재직자 대상의 통합케어 인증과정이 개발되어야 합니다.

성과 측정 또한 서비스의 지속 가능성을 결정짓는 핵심 요소입니다. 단순히 예산 소진이나 방문 횟수가 아닌, 삶의 질(QoL), 자립도, 병원 재입원률 감소, 가족 부담 경감 등 다양한 지표를 반영한 정량·정성 평가체계가 마련되어야 합니다. 지역 기반 실천이 자리잡기 위해서는 중앙과 지방의 역할 분담과 협력, 그리고 주민 참여를 보장하는 민주적 거버넌스가 함께 구축되어야 할 것입니다.